Jak rozmawiać z pacjentem o raku?

Jak rozmawiać z pacjentem o raku
KATARZYNA KACHEL

Leczą, ale nie potrafią rozmawiać. Przekazywać informacji, dawać nadziei. Pacjenci czują się zagubieni i samotni ze swoją chorobą. Czasami, zamiast do doktora, wolą pójść do znachora. Bo wysłucha i pocieszy. Czy można to zmienić? – pytamy psycholog Małgorzatę Makoś-Wiśniewską. 
– „Ma pan raka. To mutacja genetyczna, przypadek beznadziejny. Następny proszę”. Wypadałoby wyjść z gabinetu i wyskoczyć przez okno, prawda? 
– Wierzę, że niejednemu mogłoby to przemknąć przez głowę. 
– To prawdziwa historia. 
– Absolutnie nie powinna mieć miejsca. Lekarz zupełnie nie uwzględnił ani emocji tego mężczyzny, ani faktu, że największą ludzką wartością jest życie. W momencie kiedy jest zagrożone, mówiąc kolokwialnie, wali się wszystko, człowiek zderza się ze ścianą. Trzeba być niezwykle silnym, by bez żadnej pomocy się od niej odbić. 
– Dlaczego dochodzi do takich sytuacji? 
– Przyczyny są bardzo zróżnicowane. Od niedostatku empatii zaczynając, złego dnia, przemęczenia, stresu, po brak podstawowych umiejętności rozmowy z pacjentami. 
– Amerykanie przeprowadzili badanie wśród studentów medycyny, by sprawdzić, czy zdają sobie sprawę, jakie słowa są dla pacjentów zrozumiałe i czy potrafią je rozróżniać. Okazało się, że o ile ci na pierwszym roku radzili sobie z tym doskonale, ci na ostatnim prawie zupełnie. Dlaczego stracili tę umiejętność? 
– Nazywamy to w psychologii modelowaniem, czyli uczeniem się pewnych zachowań. Młodzi ludzie, którzy wybierają i rozpoczynają te studia, chcą pomagać innym. Kierują się zwykle dobrymi intencjami. W toku socjalizacji medycznej, nauki, zaczynają się wdrażać w żargon medyczny. W model biomedyczny, czyli taki, w którym uprzedmiotawia się rzeczywistość i dostrzega się wyłącznie chorobę, a nie chorującego pacjenta. I dlatego tak ważna dla młodego lekarza, który idzie na staż, jest postawa jego starszych kolegów. To, jakie zachowania mu przekażą: czy będzie to traktowanie drugiego w sposób zdehumanizowany, czy nauczenie stażysty, jak rozmawiać po ludzku. 
– Teoretycznie wydaje się, że takie umiejętności albo się ma, albo nie… 
– Że wynosi się je z domu, z otoczenia, są wypadkową naszego charakteru, osobowości, kultury osobistej? I tak też jest. Na to wszystko nakładają się jednak realne, „gorące” sytuacje, z którymi na szybko nie potrafimy sobie nieraz poradzić. Nie lekarze, ale ludzie-lekarze. 
– Możemy się tego nauczyć? 
– Możemy, tyle że na studiach medycznych się tego nie praktykuje. Owszem, wykłada się psychologię ogólną, ale nie ćwiczy się kontaktów z drugim człowiekiem. I to, niestety, przekłada się na późniejszą pracę i problemy z komunikacją. I to nie tylko w sytuacjach dramatycznych, kiedy trzeba powiedzieć drugiej osobie o śmiertelnej chorobie, ale też w zwykłych, niemalże codziennych kontaktach pacjentów i lekarzy. 
– Z czego wynika ten mur, który między nami wyrósł?
 – Proszę nie wymagać od mnie łatwych analiz. Z moich obserwacji i praktyki wypływają następujące wnioski: po pierwsze –  problemem jest to, o czym mówiłyśmy, czyli brak uczenia dobrych zachowań. Po drugie –  nie przygotowuje się lekarzy do przekazywania informacji na temat choroby. Duży nacisk kładzie się na wiedzę i profesjonalizm, zapominając, że osobowość, umiejętność rozmowy z pacjentem to także narzędzie pracy lekarza, jak stetoskop czy skalpel. Bo zawsze w kontakcie z drugim człowiekiem pracujemy sobą, swoją postawą, mimiką, słowem. A w zawodzie zaufania publicznego, jakim jest lekarz, nie można od tego uciec. 
– Lekarze uciekają? 
– Jak my wszyscy. Czasami takie uniki to forma radzenia sobie z emocjami (na zasadzie: muszę się zdystansować, bo zwariuję), innym razem walka o zachowanie twarzy, swojej pozycji, a jeszcze w innym przypadku forma obronna przed natarczywym, agresywnym pacjentem, jego atakiem.
– Ta agresja i natarczywość może równie dobrze być maskowaniem lęku i strachu przed chorobą? 
– Oczywiście, że tak. Mechanizmy obrony nie zależą od zawodu i zajmowanej pozycji. 
– Zatem dla dalszego leczenia, życia i zdrowia ważna jest nasza relacja z lekarzem i to w jaki sposób zakomunikuje nam diagnozę. A dlaczego są ludzie, którzy zamiast do doktora, wolą iść do znachora? 
– Znachor nas wysłucha, powie, że będzie dobrze i że wie, co się z nami stanie. Na dodatek ma czas, daje nam poczucie, że jesteśmy dla niego w danym momencie najważniejsi –  a nie jedni z wielu. I po części jest to odpowiedź na pani pytanie, o wadze relacji, która wytwarza się między pacjentem a doktorem. To szalenie istotne, i od niej uzależniony jest sukces terapeutyczny. Można być profesjonalistą, genialnym diagnostą, który wie dokładnie, jak poprowadzić chorego przez kolejne etapy leczenia. Kiedy jednak ta druga strona nie dostrzeże zrozumienia, a między nim a lekarzem nie wytworzy się choćby nić zaufania, może stać się i tak, że chory odmówi leczenia, nie zastosuje się do porady, a nawet przestanie brać leki. 
– Trzeba być miłym lekarzem, by chory łykał pigułki? 
– To oczywiście uproszczenie, ale jesteśmy tak skonstruowani, że łatwiej nam uwierzyć komuś, kto jest dla nas życzliwy. Choć co prawda nie brakuje i takich osób, które mówią: „Niech się na mnie wydziera, niech będzie bufonem, ale i tak zamierzam się u niego leczyć, bo jest świetnym fachowcem”. Ważna jest tutaj także specjalność. Kobieta w ciąży wybierze opiekuńczego ginekologa, który zadba o nią, o jej emocje, rozproszy niepewność. Kiedy jest problem nowotworowy, łatwiej jest znieść podłą osobowość, bo na szali jest życie. To postawy bardzo indywidualne. 
– W szpitalach ważne rozmowy toczą się często na korytarzach, a wizyty w przychodniach są wyznaczane co 10, 15 minut. Gdzie czas i przestrzeń na zrozumienie, współczucie? 
– To są trudności systemowe, na które nie mamy często wpływu. Można to jednak nadrabiać atmosferą, drobnym gestem, uśmiechem. Są świetne, supernowoczesne kliniki, gdzie pacjent czuje się dużo gorzej niż na sali, w której są odrapane ściany i stare sfatygowane łóżka. Personel, klimat i nastrój są bowiem w stanie zrekompensować takie braki. 
– Mówi się, że w Polsce świadomość bioetyczna jest gorsza niż na Zachodzie. Odczuwa to Pani?
– Myślę, że ta świadomość istnieje, tylko że jest mało wytrenowana. Jest też pewna grupa lekarzy, która nie potrafi tego praktykować. Emocje przygłuszają procesy poznawcze, racjonalne myślenie. Nie wiedzą jak reagować na żal, smutek, zwątpienie, rozgoryczenie drugiej osoby. Nie potrafią rozbudzić w chorym chęci do walki. 
– Da się tak przekazywać informacje o ciężkiej, śmiertelnej chorobie, by pacjenta nie złamać, nie pogrążyć? 
– To zawsze jest i będzie trudne, ale można starać się zrobić to tak, by chory miał świadomość, że prowadzący go lekarz będzie walczył do końca, robił wszystko, na co pozwala medycyna i że przeprowadzi pacjenta przez kolejne etapy choroby czy zdrowienia. 
– Dlaczego takie słowa nie padają?
– Padają. Znam lekarzy, którzy mają świetne relacje z chorymi. Wierzę zresztą, że ten potencjał jest w większości z nich, tyle że bywa z różnych powodów niewykorzystany. Lekarze, którzy nie potrafią w mądry, humanitarny sposób rozmawiać, to ludzie, którzy skupiają się wyłącznie na sobie. Łatwiej przecież przekazać suchą, medyczną informację, prawda? Dobrych zachowań trzeba ich więc uczyć, przypominać im o tym, że to zawód z misją, gdzie zaufanie jest podstawą ich pracy, gdzie liczą się małe gesty, ruchy, uśmiech. 
– Lekarz powinien chodzić po korytarzu z uśmiechem od ucha do ucha?
– Nie przesadzajmy, bo każda skrajność jest niedobra, ale faktycznie wszyscy powinniśmy się bardziej uśmiechać. 
– Co nam to da?
– Mózg da się oszukać. Nawet wtedy gdy uśmiechamy się sztucznie, poruszamy takie struktury w naszej głowie, które wysyłają informacje, że jesteśmy zadowoleni. I ktoś, kto nas obserwuje –  może w sposób nieświadomy – dostaje dokładnie taki sam sygnał. Pozytywnym nastrojem wzmagamy procesy odpornościowe naszego organizmu, co sprawia, że jesteśmy bardziej wytrzymali na chorobę, szybciej goją się nam rany i szybciej wychodzimy ze szpitala. Apeluję do lekarzy: róbmy tak, bo przekłada się to także na wyniki ekonomiczne. Jest to również ważna informacja dla chorych. Życzliwemu pacjentowi trudniej odburknąć, trudniej go zbyć okrągłym, nic nieznaczącym zdaniem. 
– Ciężko cierpiącemu, obolałemu czasami trudniej zdobyć się na serdeczną, pozytywną postawę. 
– Dlatego lekarze powinni wczuć się, znaleźć się na chwilę w umyśle swoich pacjentów i zrozumieć, że mimo iż mają całą masę zajęć, przypadków, papierków do wypełnienia, powinni dostrzec przede wszystkim chorego. Otwartość rodzi otwartość. Dobrze nastawiony pacjent i dobrze nastawiony lekarz to ideał. 
– Dlaczego boimy się lekarzy dopytywać nawet wtedy, kiedy nie do końca rozumiemy, o czym do nas mówią? 
– Badania społeczne, które miały za zadanie analizę kontaktów lekarz-pacjent, mówią, że nie pytamy, bo – po pierwsze – boimy się własnej niekompetencji. Że na przykład zostaniemy źle zrozumiani, a przez to źle zdiagnozowani. Boimy się też samej choroby, nie chcemy więc czasem usłyszeć wszystkiego. Bywa też, że nie pytamy, bo sami wiemy lepiej, mamy własną filozofię leczenia (składają się na nią np. porady dwóch sąsiadek i wujka, albo dra Google’a). 
– Ks. Jan Kaczkowski, szef hospicjum w Pucku, powiedział kiedyś, że wiele terminalnie chorych, którzy do niego trafiają, nie wiedzą na co byli leczeni, na co cierpią. To nie jest normalne. 
– Przyczyny takiej sytuacji mogą być bardzo różne. Albo nie pytali, albo dostawali wyniki z łacińskimi objaśnieniami, albo nikt nie zadbał o to, by im wytłumaczyć problem, z którym się zmagają. Nagromadzenie nazw, określeń, terminów sprawia, że zamiast poczuć się zaopiekowanymi, rodzi się w nich strach. Co ważne, lekarz bardzo często zapomina o jednym, i to nie ze złej woli, ale rutyny. Mianowicie, że szpital, przychodnia, oddział ratunkowy to dla pacjentów miejsce nieznane, obce, w którym mają do czynienia z innymi warunkami, schematami, procedurami, niż te, do których przywykli. Inne są godziny śniadania, obiadu, kolacji, na dodatek obok leżą obcy ludzie. Budzą ich o godzinie piątej, by umyć salę, choć dotąd wstawali o 9. Na dodatek mówią im, że mają zaraz iść na USG, kiedy oni nie mają nawet pojęcia co to jest. Dla lekarza zaś to jest drugi dom, środowisko absolutnie naturalne. I w związku z tym to on powinien być w nim przewodnikiem. 
–  Tak jak bywa w serialach? 
– Tak jak bywa w miejscach, których nie znamy, czujemy się obco. Jeśli wybieramy się za granicę, kupujemy przewodnik, by się nie zgubić, a trafić dokładnie w te miejsca, które chcemy zobaczyć. W szpitalu lekarz jest takim doradcą. Każda wiadomość, którą przekaże, staje się drabinką, szczeblem, po którym możemy się wspinać. Dlatego informowanie jest tak istotne. I nie może to być zalewanie człowieka morzem komunikatów, trudnych faktów, z którymi nie będzie sobie mógł poradzić. Trzeba tę wiedzę, choćby w momencie przyjęcia na oddział, odpowiednio „podać”. Niech taki człowiek usłyszy: został pan przyjęty, za chwilę przyjdzie pielęgniarka, zrobi z panem wywiad. Tutaj jest pana łóżko, proszę sobie położyć torbę, można otworzyć okno. Po południu przyjdzie anestezjolog, porozmawiacie sobie. Operacja będzie za dwa dni, niech się pan nie martwi. To są podstawowe rzeczy, które oswajają trudną rzeczywistość, nie wymagają dużej mobilizacji lekarza, a dają świetne wyniki terapeutyczne. 
– Do rzecznika praw pacjentów trafia dziś więcej skarg na zachowanie lekarzy, niż na leczenie. 
– To prawda. Jeśli lekarz nie wzbudzi naszego zaufania, czymś urazi, obrazi, czasami potraktuje obcesowo, proces leczenia jest trudny. Ciężko oddać się w ręce kogoś, kto nie wytłumaczy konsekwencji zabiegu czy operacji. 
– Co my możemy robić? 
– Mówić o tym, pisać, szerzyć wiedzę na temat różnych doświadczeń ludzkich w takim miejscu jak szpital. Broń Boże, nie chodzi o to, by krytykować lekarzy, ale by im uświadomić, jak wiele zależy od tego, w jaki sposób rozmawiają z pacjentami. Że liczy się nie tylko świetna diagnoza i dobre leczenie, ale życzliwość i zrozumienie. Zrozumienie z obydwu stron. 
Małgorzata Makoś-Wiśniewska – psycholog, trener psychodramy, aktorka i instruktor teatralny, absolwentka Krakowskich Szkół Artystycznych. Pracuje w Specjalistycznym Szpitalu im. Stefana Żeromskiego w Krakowie oraz Centrum Psychoterapii i Seksuologii „Empatia”. W ramach praktyki zawodowej zajmuje się przede wszystkim diagnozą zaburzeń natury psychosomatycznej, psychoedukacją, terapią oraz wsparciem psychologicznym pacjentów i ich rodzin. Od 2013 roku rozpoczęła działalność szkoleniową z zakresu psychologii oraz kompetencji społecznych, adresowaną do personelu medycznego. Współtworzy i realizuje projekty szkoleniowe.
Źródło: Katarzyna Kachel „Lekarze, mówcie ludzkim głosem”, 
”Dziennik Polski”, 19.06.2015 r.